Обращаясь за медицинской помощью по полису обязательного медицинского страхования (ОМС), многие забывают или не знают, что часть услуг, которые иногда предлагают оплатить в поликлинике, оказывается бесплатно. За ответами на 10 самых популярных вопросов о том: «Что делать, если…», — мы обратились к Директору Нижегородского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Емелиной Вере Александровне.
Что делать, если:
- Просят доплатить за обезболивание
— Программой государственных гарантий (ПГГ) предусмотрена не только местная анестезия, но и общее обезболивание (наркоз). Так что обезболивание Вам должны обеспечить бесплатно.
- Предлагают оплатить пломбу
— C 2009 года установка пломб светового отверждения (фотополимерных) в Нижегородской области включена в Территориальную программу ОМС, светоотверждаемые пломбы должны устанавливаться бесплатно.
Однако, по медицинским показаниям может потребоваться установка другого вида пломб.
- Требуют оплатить установку интраокулярной линзы
Имея на руках действующий полис ОМС, пациент может получить все дорогостоящее лечение с имплпнтацией хрусталика высокого качества бесплатно и независимо от возраста. Обязательным условием является наличие направления на данный вид лечения от лечащего врача.
- Просят заплатить за швы после родов
Согласно ПГГ, гражданам РФ амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при беременности, патологии беременности, родах, в том числе с использованием шовного материала, в соответствии с законодательством, предоставляется бесплатно.
- Не делают бесплатный анализ на гормоны
— Если гормональные исследования проводятся по назначению врача (например, при болезнях эндокринной системы, невынашивании беременности, бесплодии и так далее), то платить вы не должны. А вот проверять уровень гормонов по личному желанию придется платно.
- Предлагают оплатить инструментальное обследование, чтобы сократить срок его ожидания
— При оказании первичной медико-санитарной помощи в медицинских организациях объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями, утвержденными в установленном порядке.
Сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи на 2021 год установлены действующей ПГГ и не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание);
сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней;
сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований; Предполагается совпадение времени приема
7. Не дают направление на консультацию к специалисту
— Предположим, Вы хотите попасть на прием к пульмонологу, эндокринологу или другому узкому специалисту, а терапевт не дает направление, потому что не видит оснований. По сути это означает, что за консультацию профильного врача придется заплатить.
В соответствии с действующей ПГГ прием врачей-специалистов внутри медицинской организации обеспечивается по инициативе врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, которые выдают пациенту направление на консультацию с указанием ее целей и задач, или, при самообращении, с учетом права выбора пациента.
В случае, если в реализации Программы принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных Программой.
Таким образом, Вы имеете право самостоятельно обратиться к врачу-специалисту без привлечения личных денежных средств.
- Лечащий врач рекомендует оплатить назначенные им исследования, которые будут проводиться в другом лечебном учреждении, так как в данном — нет возможности их провести.
— В соответствии с законодательством РФ при наличии медицинских показаний для проведения исследования, которое не может быть выполнено в данном медицинском учреждении, пациент должен быть направлен в другую медицинскую организацию, где данное исследование проводится бесплатно по программе ОМС или за счет бюджетных средств.
При наличии медицинских показаний для проведения диагностических лабораторных и инструментальных исследований, отсутствии возможности выполнения данных исследований, в том числе за счет средств ОМС, в условиях территориальной поликлиники для комиссионного решения вопроса выбора медицинской организации и источника финансирования проведения обследования пациент направляется лечащим врачом на врачебную комиссию, которая решает данные вопросы.
- В больнице говорят, что нужно купить расходные материалы
— Нередко родственникам пациента, который лежит в больнице, сообщают, что нет лекарственных средств, игл, шприцев, капельниц, контрастных веществ для проведения обследования и так далее. На самом деле все лекарственные препараты и изделия медицинского назначения в период стационарного лечения должны предоставляться пациенту бесплатно.
- Не дают направление на бесплатный массаж
— Медицинский массаж, лечебная физкультура и прочие реабилитационные мероприятия должны предоставляться бесплатно, если для них есть медицинские показания.
Что делать?
— Прежде всего необходимо обратиться к руководству медицинского учреждения. Это может быть заведующий отделением, заместитель главного врача по лечебной работе или главный врач, которые могут на месте разрешить возникшую ситуацию. Если договориться не получилось, обращайтесь в страховую медицинскую компанию, выдавшую Вам полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС). Если за услугу все же пришлось заплатить и факт оплаты возможно доказать, при том, что в бесплатной помощи было отказано (это тоже надо доказать), возможно потребовать возмещения материальных затрат, обратившись в свою страховую компанию. Если же деньги были переданы в конверте лично врачу, то вернуть деньги будет невозможно.
Справка о компании:
Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность с 1998 г. Региональная сеть СОГАЗ-Мед занимает 1-е место среди страховых медицинских организаций по количеству регионов присутствия, насчитывая более 1 120 подразделений на территории 56 субъектов РФ и г. Байконур. Количество застрахованных — более 42 млн человек. СОГАЗ-Мед осуществляет деятельность по ОМС: контролирует качество обслуживания застрахованных при получении медпомощи в системе ОМС, обеспечивает защиту прав застрахованных граждан, восстанавливает нарушенные права граждан в досудебном и судебном порядке. В 2020 году рейтинговое агентство «Эксперт РА» подтвердило рейтинг надежности и качества услуг страховой компании «СОГАЗ-Мед» на уровне «А++» (наивысший по применяемой шкале уровень надежности и качества услуг в рамках программы ОМС). На протяжении уже нескольких лет СОГАЗ-Мед присваивается этот высокий уровень оценки.
Если Вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед» и у Вас возникли вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе ОМС или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в СОГАЗ-Мед по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Подробная информация на сайте www.sogaz-med.ru.
